lunes, 27 de diciembre de 2010

Proyecto de psicoterapia breve focalizada desde una perspectiva psicoanalítica.

La terapia breve focalizada es una modalidad de la psicoterapia que busca producir insights en los pacientes en un periodo de sesiones corto, se diferencia del psicoanálisis en varios aspectos, por un lado la duración, mientras que en un análisis se opera en tiempos lógicos ya que el inconsciente es atemporal, no sigue reglas temporales, es por esto que el análisis está estructurado sin un límite de sesiones.
Otra de las diferencias fundamentales está ubicada en el intervalo entre sesiones, en un análisis se estructuran dentro del encuadre varias sesiones por semana con cada paciente, en la psicoterapia breve focalizada se estructura el encuadre a partir de una sesión semanal.
Pero las mayores diferencias no son de orden de encuadre si no de orden teórico, y metodológico, en este punto es importante aclarar que la referencias teóricas de la terapia focal provienen del libro “Psicoterapia Focal” de P.H. Ornstein y E.balint , analistas de formación pero con una marcada tendencia a los posicionamientos teóricos de las relaciones de objeto y a la psicología del yo.
El hecho de que estos autores estén bajo este marco teórico instaura una forma de concebir la psicoterapia en dos ejes, por un lado el de la adaptación a la realidad, es decir el fomentar por medio de la psicoterapia que el sujeto se vuelva adaptado a la realidad que vive, lo cual genera un gran número de cuestionamientos con respecto al sentido de hacer al sujeto adaptado , sobre lo que es la realidad, sobre que parámetros se estructura esta, y más específicamente ¿Qué es eso de estar adaptado?.
El otro eje se encuentra ligado a la relación de la psicoterapia con el inconsciente, es decir como se aborda el inconsciente dentro de estos enfoques o más específicamente como no se aborda el inconsciente, de cómo se busca contener las manifestaciones del inconsciente en función de la adaptación y en privilegiando el yo.
Esto lleva a pensar en si se podrá estructurar una psicoterapia breve que este más en función del inconsciente, menos del yo y del principio de realidad, una psicoterapia breve que responda más a la escucha y al diálogo con el inconsciente que a las exigencias sociales.
Este escrito es una propuesta diferente de psicoterapia breve que busca estructurar una forma de trabajo psicoterapéutico con un número de sesiones breve pero en donde se puedan abordar los procesos inconscientes.
Para iniciar con la propuesta comenzaré aclarando que ésta, si bien no se estará realizando un dispositivo analítico esto no impide que se puedan tomar herramientas y conceptos teóricos que permitan su aplicación y adecuación a la terapia breve. Cabe aclarar también que los conceptos retomados serán en su mayoría de la construcción teórica Lacaniana, ya que esta teoría desde mi punto de vista responde adecuadamente a las exigencias del inconsciente.
Para iniciar hay que delimitar el numero de sesiones en donde se trabajara con el paciente, esto en si implica una dificultad ya que es como ponerle un numero limite a la posibilidad de asociación inconsciente, pero dado el sentido de este proyecto he decidido determinar la duración del proceso a 14 sesiones de trabajo con el paciente en donde la primera sesión estaría mas enfocada para realizar una primera entrevista y estructurar el encuadre de trabajo y la ultima estaría enfocada a realizar un cierre del proceso terapéutico.
Esto deja 12 sesiones de trabajo psicoterapéutico con el paciente que aunque si bien es breve puede dar la posibilidad de que se estructure un trabajo con el paciente más a nivel del inconsciente.
Ahora bien hay que partir de cuales serian los objetivos de una terapia breve enfocada más dentro del marco del psicoanálisis lacaniano, los objetivos delimitados serian los siguientes:
1.- Producir una transformación subjetiva en el paciente de acuerdo al foco de trabajo elegido por el terapeuta, y en base a la demanda inicial de consulta, esta transformación subjetiva tiene como finalidad el que el paciente comience a estar más dentro del registro de lo simbólico y de la palabra, hacer un pasaje de lo real y lo imaginario hacia lo simbólico.
2.- Lograr cambios a nivel del síntoma, dado la cantidad de sesiones que se tienen con el paciente no se puede tener como objetivo base la supresión del síntomas o síntomas que tengan relación con el foco elegido, pero si se puede tener como objetivo el ayudar a que el paciente tenga más conocimiento de la formación de su síntoma y de las formas en que puede manejarlo.
3.- Producir un movimiento en la forma en que el sujeto establece lazo social, generar un cambio en cómo se relaciona socialmente, en como estructura su demanda para el otro , para lograr que se haga más audible socialmente.
4.-Producir un espacio de escucha en donde el sujeto pueda expresar todo aquello que lo ha traído a un proceso psicoterapéutico, un espacio de confianza, libre de juicios que lo estigmaticen para lograr una posibilidad de encuentro entre el terapeuta y el paciente.
Por otro lado otro punto importante a desarrollar es en lo que respecta al diagnóstico, ¿Cómo se puede estructurar un diagnóstico sin caer en las categorías psiquiátricas? ¿O un diagnóstico que no estructure el tipo de escucha que se tendrá para el paciente y que marque el foco que se seleccionará para trabajar con el paciente?
A esto hay que añadirle la variable del número de sesiones tan cortas que se tendrán con el paciente y la dificultad de poder tener una claridad en lo que respecta a su posición subjetiva.
Para intentar resolver esto la propuesta en realizar un diagnostico estructural en donde se tomen en cuenta los siguientes factores:
1.- El lugar en donde el sujeto se encuentra posicionado en relación a los tres registros subjetivos, real, imaginario y simbólico de tal forma que esto nos muestre un panorama de la forma en que está estructurada su subjetividad.
2.- El síntoma o síntomas que están afectando al sujeto ya que a partir de estos se puede conocer más con respecto a la estructura psíquica del paciente y también podemos conocer más acerca de la forma en que operan sus procesos inconscientes.
3.- Los mecanismos de defensa que el paciente manifiesta en el transcurso de las sesiones así como en la entrevista inicial ya que cada estructura psíquica manifiesta diferentes mecanismos de defensa.
4.- el tipo de formaciones del inconsciente que predominan en el paciente, sueños , actos fallidos , chistes , síntomas, de tal forma que al identificar qué tipo de formaciones del inconsciente predominan en cada paciente se podrá saber más acerca de posición subjetiva.
Este diagnóstico estructural permitirá que se construya un conocimiento con respecto a la posición subjetiva que presenta el paciente así como a los diversos procesos inconscientes que se manifiestan en su vida. El objetivo de este diagnostico no es el etiquetar al sujeto ni que este diagnostico defina el hacer del terapeuta en las sesiones más bien está pensado para irse construyendo en transcurso del proceso terapéutico y con la finalidad de servir de guía para el terapeuta.
Dejando de lado el diagnóstico quedan puntos importantes por aclarar, por un lado si bien la terapia breve focalizada de Balint tiene varios puntos criticables, tiene algunos puntos que son importantes retomar como la cuestión del elegir y trabajar durante todo el proceso con el paciente un foco, pero esto también deja varias preguntas ¿en que basarse para elegir el foco? ¿Qué tipo de foco se puede trabajar que este en relación al inconsciente? Para responder a esto he diseñado algunos aspectos a considerar para la elección del foco, puntos que están en relación a conflictos inconscientes en el sujeto.
1.- El primer punto está en relación a la motivo de consulta del paciente, es decir a la razón por la cual el paciente acude a un proceso psicoterapéutico, ya que dado el número de sesiones tan corto se privilegiará aquellos aspectos subjetivos que causan malestar en el paciente o aspectos que desee cambiar o modificar de su vida.
2.- La forma en que el paciente hace lazo social, es decir la forma en que se juega en los distintos procesos intersubjetivos que vive con sus seres queridos, en sus relaciones laborales y demás áreas sociales y que pueden ser núcleos que generen malestar, sufrimiento o desconocimiento en el paciente.
3. La forma en la que estructura su demanda el paciente para con sus otros relevantes en su vida, esto es, la forma en que busca hacer audible su deseo para con el otro.
4.- El tipo de relación que tiene para con la ley y la falta, la forma en que esta estructurada en el paciente la castración simbólica y su operación en tanto la forma de estructuración del deseo.
5.- El ultimo punto general que puede servir como guía para el establecimiento del foco es a nivel del síntoma, el trabajo con el síntoma será mas bien con el malestar que genera en el sujeto, trabajar a nivel del significante y ubicar como esta articulado el síntoma y descifrar el enigma que trae consigo.
Cabe aclarar que estas son solo algunas sugerencias de ejes de focos posibles para el trabajo con el paciente, pero la elección quedara a cargo únicamente del terapeuta que este a cargo del proceso, ya que solo el esta plenamente integrado al proceso terapéutico yes quien conoce mas del caso y de la situación existencial del paciente.
Por otro lado también es importante subrayar que los focos elegidos por parte del terapeuta serán construidos y analizados dentro de un grupo de supervisión que permitirá ayudar al terapeuta a que ubique tanto puntos ciegos que pueda tener con respecto a l paciente, así como ayudar con la aportación de otras miradas posibles para la construcción y la forma de trabajar el foco a lo largo del proceso psicoterapéutico breve.
Aclarado esto ahora hablare de lo que será la forma en que se trabajara con el paciente, esto en si trae varias interrogantes ya que no se trata de un proceso analítico así que ¿Qué tan pertinente es trabajar con una técnica como la asociación libre? Una técnica que esta diseñada para el proceso analítico, que esta pensada para un encuadre en donde no hay un número limite de sesiones, en donde el tiempo cronológico no es un factor para el actuar del analista.
En el encuadre que se manejara en la terapia breve focalizada el número de sesiones y el tiempo cronológico si son factores a contemplar para el desarrollo del proceso, y entonces ¿Qué se puede hacer para trabajar a nivel del inconsciente con el paciente?
Para responder a esto habría que plantear que en este modelo si bien no trabajara con la asociación libre como la planteo Freud si se dará escucha a los procesos inconscientes que estén en función del foco de trabajo elegido por el terapeuta y se alentara las asociaciones con respecto a este.
La forma en que se lograra eso es teniendo muy en cuanta por parte del terapeuta que el inconsciente tiene estructura de lenguaje y que esta formado en primer lugar por significantes y significados que dan lugar procesos de significación y que permiten el acceso a la subjetividad del paciente.
Por otro lado están las reglas lingüísticas que estructuran el inconsciente que primero Freud nombro como el desplazamiento y la condensación, y que Lacan denominara metáfora y metonimia esto nos dará una comprensión y escucha mas amplia de las formas en que los significantes se van desplazando en la cadena del paciente para poder abordarlos en el momento en que se producen y lograr una posibilidad de encadenacion significante que lleve a nuevas formas de significación y de subjetivación del paciente.
En segundo lugar otro factor a considerar es el de la interpretación, en la terapia breve de Balint, la interpretación tiene un lugar preponderante, y su lógica esta en producir un control de la dirección de las asociaciones que el paciente puede tener, es decir se busca insertar un sentido en algún punto de discurso del paciente en donde no hay posibilidad de asociación, se usa cuando hay un bloqueo en las asociaciones con respecto a ese punto del discurso, pueda ser por un mecanismo de defensa que esta imposibilitando el acceso al a conciencia de contenido inconsciente o porque la represión es muy grande en esa área discursiva en especifico.
Ahora este forma de interpretación tiene aspectos positivos en primer lugar porque si la interpretación es correcta se produce una especie de destrabe de las asociaciones, se instaura una conexión entre el contenido discursivo y la asociación inconsciente a la cual corresponde,, pero también es una técnica muy peligrosa en el sentido de que puede producir efectos desagradables en el transcurso del proceso tales como actings out, que se refuerce la defensa sobre un determinado contenido inconsciente o simplemente que se inicie una trama discursiva que esta alejada del verdadero conflicto inconsciente.
Por esta razón será importante para este modelo trabajar con una forma de interpretación que en primer lugar no sea la vía fundamental para el trabajo con el paciente sino mas bien sea una técnica de apoyo, en segundo lugar una interpretación que no busque insertar un sentido ahí donde no lo hay en el paciente sino que busque ayudar al paciente a que el mismo inserte el sentido que falta en la articulación significante.
Por esto se trabajara con una interpretación que mas que interpretación creara proceso de interdicción en el paciente, esto es que se pondrá en entredicho el discurso del paciente, vía la cita y el enigma ¿esto con que finalidad?
En primer lugar la cita servirá para hacerle audibles al paciente algunos significantes de su discurso que no ha escuchado a pesar de mencionarlos constantemente, aquí se buscara citarle significantes importantes que estén en función del foco elegido por parte del terapeuta y que permitan el proceso de metaforizacion que ayudara generar un cambio subjetivo en el paciente.
Por otro lado esta el enigma que opera como una puesta en duda acerca del discurso del paciente, una interdicción que permite que el paciente profundice y reflexione mas con respecto al o a los significantes que manifiesta en su trama discursiva y permite que comiencen a emerger nuevos sentidos con respecto a el foco elegido por parte del terapeuta, sentidos que permitan un reposicionamiento subjetivo con respecto a estos.
Estas formas de interpretación promueven la asociación de los proceso inconscientes sin tener que insertar un sentido por parte del terapeuta hacia el paciente, sino mas bien fomentando la reflexión y la escucha del paciente de sus significantes, lo cual reduce el riesgo de actings, de interpretaciones erróneas y de un abuso de la interpretación por parte del terapeuta.
2.- Metodología de trabajo.
Como esto es un anteproyecto de investigación se desarrollaran mecanismos que permitan el poder registrar la mayor cantidad de elementos importantes para analizar y evaluar la pertinencia de este modelo psicoterapéutico así como los efectos que puedan producirse en el paciente.
Para iniciar con esto habrá que aclarar que se realizara un análisis en dos ejes fundamentales para la evaluación del proyecto, los ejes son:
a) Un análisis a nivel cualitativo de la experiencia subjetiva de los pacientes que estén inmersos en proceso terapéutico, este análisis subjetivo buscara ubicar que tanto se han logrado los objetivos de este modelo terapéutico y de no ser así los factores que no permitieron que estos se lograran.
b) Un análisis cualitativo que permita analizar la pertinencia de esta forma de intervención con el paciente basado en la interdicción mas que en la interpretación, que permita analizar el actuar del terapeuta con respecto al paciente.
Para esta lograr que esta evaluación sea posible y para que se puedan tener registros de la forma en que se esta interviniendo con los pacientes se retomaran la idea de los formatos de sesión que Balint recomienda para tener un mayor registro de la subjetividad del paciente, pero se diseñara un formato más acorde a la forma de trabajo que plantea este proyecto.
Estos informes también permitirán que se retomen aspectos claves del paciente en las sesiones de supervisión clínica que tendrán los terapeutas, y se pueda trabajar mejor en el manejo de los focos de cada paciente.
Por otro lado también se diseñara un cuestionario breve que se le proporcionara al paciente la ultima sesión con el paciente y que entregara contestado al terapeuta en la sesión de cierre, este cuestionario permitirá conocer mas sobre la experiencia que tuvo el paciente con respecto al proceso y la evaluación que el haga del mismo.
Al final de este proyecto se hará el análisis tanto de los reportes de sesión como de las cuestionarios finales que responda el paciente para poder presentar una estudio mas a fondo de lo que fue la implementación de este modelo.

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